在医疗纠纷中,病历无疑是查清事实,对鉴定提供依据的最重要的基础资料和证据材料,对案件胜败起着关键作用 。对于病历完成时限、保管及封存医院需要注意哪些要点,小编进行了整理,供大家学习:
病历的保管及保存年限
门(急)诊病历原则上由患者负责保管 。医方建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医方负责保管 。住院病历由医方负责保管 。电子病历存储于医方信息系统中,由医方负责保管 。
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门(急)诊病历由医方保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年 。
各类病历资料完成时限
《病历书写基本规定》中,对各种病历文书的完成时限做出了具体规定(电子病历同):
1. 门急诊病历:门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成;急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 。
2. 入院记录:
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;
24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成 。
3. 病程记录:其中,首次病程记录应当在入院后8小时完成;主治医师首次查房记录应当在入院后48小时内完成;日常病程记录病危者随时记录,一天至少一次,病重者至少2天一次,稳定者至少3天一次;转科记录转科后24小时内完成;抢救记录随时完成,不能及时完成者,至少在抢救结束后6小时内完成,精确到分钟 。常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊即刻完成 。
4. 手术记录:术后24小时内完成 。
5. 出院记录:出院后24小时内完成 。
6. 死亡记录:死亡后24小时内完成 。
7. 死亡病例讨论:死亡后一周内完成 。
8. 医嘱、体温单、化验单、影像、护理记录、特殊检查等当然都是即时完成 。
简单来说,除了死亡病例讨论外,其他所有病历至迟在患者出院或死亡后的24小时内均应完成 。除有时限规定外,多数病历包括医嘱、体温单、护理记录、化验单、特殊检查,应该即时完成 。基本上客观病历部分,除极少数由于检查时限的要求(例如对病理进行检验分析),都应当在出院之时完成 。
复印、封存病历资料的步骤
1、患者申请复印;
2、核对复印件和原件(是否有遗漏、是否清晰可辨);
3、医院在复印件上盖章;
4、患方签收病历复印件;
5、封存病历;
6、双方在封存后的病历袋上骑缝签章;
7、医院出具封存证明 。整个复印封存过程完毕 。
封存病历资料的启封
开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施 。但病历资料封存后医疗纠纷已经解决,或者患方在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的,医方可以自行启封 。
电子病历复印与封存的相关规定
2017年4月1日实施的《电子病历应用管理规范(试行)》中对电子病历的基本要求、书写与存储、复制与封存等进行了明确的规定 。电子病历书写及保管时限的要求与纸质病历一致 。
复制电子病历的,医方可以提供患方核对无误后的纸质版本,或提供已锁定不可更改的病历电子版 。打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章 。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务 。依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者患者委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存 。
封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存 。电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存 。
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