病史采集万能模板病史采集( 四 )

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、非甾类解热镇痛药、
激素、抗生素治疗情况、治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似发作史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有
传染病时还应注意流行病史。
7、药物过敏史、有无关节手术史。
四、咳嗽与咳痰
1、病因诱因：有无受凉、疲劳、服用ACEI等。
2、主要症状特点：咳嗽性质（干性、湿性、）程度、时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧、）咳嗽的音色、痰的颜色、性状、气味、痰量、咳痰与体位的关系。
3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血、怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似病史、既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结
核病等病史和吸烟史。
7、药物过敏史
五、咯血
1、病因诱因：有无感染、劳累、结核接触等。
2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出、）咯血的量、血液的颜色与性状。
3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰、有无皮肤粘膜出血、是否
伴黄疸。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病、有无结核病史及结核病人接触史、个人工作史和吸烟史。
7、药物过敏史
六、呼吸困难
1、病因诱因：有无激动、劳力、呼吸道感染。
2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性、）程度、性质、（是吸气性、呼气性、还是呼吸都感到困难、）缓解因素、和体位、时间的关系。
3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状、）、咯血（咯血量及血液性状）、
有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似病史、有无季节性发作过敏史、高血压、心脏病、支气管炎、
肺疾患、职业史（粉尘或刺激性气体接触史）。
7、药物过敏史及其他过敏史
七、心悸
1、病因诱因：有无劳累、剧烈运动、饮酒等。
2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）、发作频率、持续时间、缓解因素、
进展性况、与体力活动关系。
3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多
汗、消瘦、失血。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似病史、有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、
甲亢及神经官能症、有无烟酒嗜好。
7、药物过敏史
八、水肿
1、病因诱因：有无感染、劳累及前驱症状。
2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性）
有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系。
3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤
黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史。
4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似发作史、有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾
病史。
7、药物过敏史、手术史
九、恶心与呕吐
1、病因诱因：饮食、季节、妊娠等。

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