胸腔穿刺术肋骨上缘肋骨下缘胸腔穿刺术( 二 )

3. 一次抽液量不应过多、速度不宜过快。以检查为目的的诊断性抽液，50～100 ml即可。以治疗为目的的减压抽液，首次不超过600 ml，以后每次不超过1000 ml 。如为脓胸，每次尽量抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需要100 ml，并应及时送检，以免细胞自溶。
4. 避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
七、不良反应及处理
胸膜腔穿刺常会出现一些并发症，如气胸、出血、血气胸、胸膜反应以及感染等，必须紧急处理。
（一）气胸的处理
胸腔穿刺抽液时气胸发生率为3%～20% 。常见原因是在穿刺时气体从外界进入，如三通活栓使用不当致接头漏气。少量气胸一般不需处理。另一种原因是穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。
（二）出血，血胸
穿刺针刺伤可引起胸壁、胸腔内或肺内出血。胸壁皮下出血量一般较少，无需特殊处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。
（三）胸膜反应
部分患者在穿刺过程中出现面色苍白、出汗、心悸、头昏、胸部压迫感甚至昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素0.5 mg 。
（四）胸腔内感染
主要见于反复多次胸腔穿刺者。多为操作者没有做好无菌操作，操作过程中引起的胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。
（五）复张性肺水肿
多见于较长时间胸腔积液和气胸患者。由于抽液、抽气量较大或过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者可出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1 h内。表现为呼吸困难、胸痛、剧烈咳嗽、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。
八、胸腔穿刺术相关知识
（一）穿刺前
向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交代注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理。
（二）穿刺中
胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话。若患者出现剧烈咳嗽应拔针停止操作。胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，并协助患者平卧，给予低流量吸氧2～5 L/min，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予0.1%肾上腺素0.5 mg皮下注射。控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过800～1 000 ml（交通性、张力性气胸除外），抽液时间至少应控制在1 h以内。对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600 ml内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不至于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量做胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。
（三）穿刺后
穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息2 h左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。
九、操作记录的书写要点
操作记录主要包括：操作日期，患者一般信息包括姓名、年龄、性别、病区、床位号、住院号、以何体位、取何穿刺点，简要操作过程，操作后患者情况，操作者签名等。
范文：2014-11-20，患者余××，男，43岁，呼吸科28床，住院号××××× 。患者取坐位，以右肩胛线第7～8肋为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。以2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉后，左手示指与中指固定穿刺点部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活塞转到与胸腔关闭处，穿刺点缓慢进针，当穿刺有明显落空感时，转动三通活塞转到与胸腔相通，顺利抽出黄色液体。共抽出200 ml，分别送检胸水常规检查，肿瘤细胞检查等。抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。操作顺利，患者无不适主诉，安返病房。操作者签名。

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