医生收入调查：月工资1600元起步，薪酬改革艰难推进( 三 ) _生活百科

今年7月24日，国家卫健委等6部委联合发布的《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》(下称《任务》))正式对外公布，其中明确：落实药品和医用耗材集中采购医保资金结余留用政策;合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。同时，推动各省开展2023年医疗服务价格调整评估，符合调整的在总量范围内及时调整价格。
因此，医生薪酬改革前景备受期待。而医生薪酬如何改呢?上述《任务》中再度提到了两个关键点，一是公立医院主要负责人探索年薪制;二是注重医务人员的稳定收入和有效激励。
在公立医院体系中，院长是一个非常重要的角色，在各种利益诱惑下，一些院长容易出事。大部分接受第一财经采访的医改专家、医院院长和一线医生均认为，院长相当于政府管理公立医院的委托代理人。医院院长的经营管理能力和对员工薪资水平提升的重视程度，关乎医生实际收入待遇。
“院长年薪制”让上述两方面目标能够实现的一种制度性保障，目前已在福建、安徽、河北等地开展省级试点改革。
蒋平是安徽某县三级医院院长。他告诉采访人员，目前， “年薪制”一般分为基本年薪和绩效年薪，不同地区绩效的比例不同。其中，绩效年薪有一个底薪标准，按照一定的考核要求在这个底薪上增扣。对于市级医院的院长而言，在一定比例和时间内可能是降薪;对于县级医院的院长而言，是否会加薪，取决于能否提高员工平均薪酬水平，如果做得好，可能翻倍(比如从20万到40万) 。
根据6月份安徽省人社厅、安徽省卫健委等多部门印发《安徽省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》。公立医院主要负责人实施年薪制，年薪原则上为本院职工平均薪酬水平的2—4倍。
与此同时，往往与“高薪”挂钩的年薪制也用于医院吸引一些高端人才上。蒋平表示，他所在的县医院，为了吸引人才，除了对引进的一名院士实施比院长收入高出3～4倍的年薪制以外，也对一些青年骨干实行年薪制。这些福利待遇均为院方开支。
不过，据蒋平介绍，按照地方卫健部门对三级公立医院定下的员工薪资在医院支出中的占比，40%是个基准线。经过几年的努力，医院最高也只能达到38.5%左右，这在当地是“相当不错”的水平。
国家卫健委在2021年发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》中提出七点要求，其中之一就是“拓宽深化薪酬制度改革经费渠道，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。公立医院可根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。”
按照医保支付体制改革初衷，旨在将收入激励转为成本激励。中国药科大学国际医药商学院伍琳等日前撰文称，所谓成本激励，即一般指在按病种付费、按人头付费等总额确定的预付制体系中，医院的医保资金结余可以全部或部分转化为医生收入及职业发展支持(如科研基金、学术交流费用等)，从而产生激励效应。而“结余留用”的成本激励机制则大幅提高了医院缩减成本的动机，“结余资金”部分可以以经济收入或福利保障的形式惠及医生，从而使医生自主规范服务行为，提高医疗服务效率。
“但事实上，能有结余已经很不容易了，会否将结余用于人员收入提高也是个问题。”北方某县卫健委副主任对第一财经采访人员表示，近年来，当地县医院和中医院经营收入在下降，但人员收入占比也在下降。“每年都走几个青年骨干医生。”
采访人员在调研中发现，随着医保支付方式改变，一些临床医生救人、开药变得畏手畏脚。“多劳多扣”“医院没有结余，哪来的成本激励”“问责压力加大”成为多名受访临床医生的共同困境。
中部某省会三级综合性医院感染科主任张立给采访人员举了一个例子：今年二季度，他们科室曾遇到过一个腹腔复杂性感染的病人，按照按病种付费的模式，最多能用医保报销约1万元，但由于并发症、耐药性等问题，实际医疗花销达到20万元，也即除去医保基金支付的1万元，剩下的都得算作院方亏损，院方则会将亏损算在科室月度整体绩效中进行扣除。
怎么办?张立说，如果选择不救，该名患者已经被东部几个大省某些大三甲医院拒收过，生命开始垂危，如果救，那么他连带科室都得承受当月的绩效扣除，甚至会影响到年度部门间的考核，这对于“原本就不赚钱”的科室而言，无疑是雪上加霜。当然，医保部门也在制度设计时考虑到高费率病例(超过支付标准的3倍)，但申诉后，可报销的比例也只是超过高费率数额的部分(20万元-1万元×3)，剩余的2万差额依然得由科室承担。

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